Proposta para seguro de Automóvel
 
 
Para saber quanto custa o seu seguro, preencha os formulários abaixo.
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Nome do Segurado:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
UF:
Cep:
CPf:
RG:
Data Exp:
E-mail:
Tele Fax:
Ramal:
       
CARACTERÍSTICA DO VEICULO
Marca/ tipo:
Ano/Modelo:
Chassi:
  
Placa:
Seguro novo?:
Bônus:
 
 
CARACTERÍSTICA DO SEGURO
       
Apólice n°:
Vigência:
Seguradora:
DM:
DC:
APP:
Franquia:
Assistência 24h:
RCF:
Carro Reserva:
    
       
PERFÍL DO CONDUTOR PRÍNCIPAL
       
Nome:
Estado Civil:
Data Nascimento:
Ocupação:
CPF:
    
RG:
Data Exp:
Tempo de habilitação:
Formação:
N° Habilitação:
Data Exp:
       
SEGUNDO CONDUTOR
       
Nome:
Estado Civil:
Data Nascimento:
Ocupação:
CPF:
    
RG:
Data Exp:
Tempo Habilitação:
Formação:
N° Habilitado:
Data Exp:
       
TERCEIRO CONDUTOR
       
Nome:
    
Data Nascimento:
Ocupação:
CPF:
    
RG:
Data Exp:
Tempo de Habilitação:
Formação:
N° da Habilitação:
Data Exp:
       
DADOS DO SEGURADO
       
Tem filhos:
    
Existe outros veiculo na residência:
Com seguro:
Possui residência própria:
    
Distância de Casa para o trabalho:
 Km    
Garagem durante o dia:
durante a noite?
Uso comercial do veiculo:
    
Quilometragem anual:
    
Viaja com o carro mais de 2 vezes por mes?:
    
Possui anti-furto:
    
Veiculo alienado:
Qual Franquia:
 
       
OPCIONAIS DO VEÍCULO
       
Ar Condicionado?
Direção hidráulica
Trava elétrica
Banco de couro
Air bag
Câmbio
Aro de liga leve
alarme:
Opcionais de fábrica
outros